坚持问题导向，我们才能“知不足而后进”、“防患于未然”，来自章丘区中医医院的小药和滨州医学院烟台附属医院的小护，在认识到问题导向的重要性后动起来，药、护联袂给我们带来了一条汲取营养、开拓思维之路。科室为响应医院争创全国一流中医医院的号召，以打造一流中医院PIVAS为目标，制定了一系列目标、培训计划，我作为先行者来到了山东大学齐鲁医院。打开了工作之门的我们都在依着主线努力工作着，说实话，我虽然定了主线，打开了工作之门，但思绪之门却一直紧锁着，想窥探里面的风景却无能为力。在端午佳节《PIVAS微党课——“粽”享非遗》到来之际，我邀请不能回家的进修老师来到中医医院感受中华传统文化——食粽子、佩香囊，进修老师们第一次动手包粽子、做香囊。在欢声笑语中同事们聊到了医院要搬新院区了，讨论着怎样去建设好新PIVAS、怎样去大展拳脚，对未来的新家充满了期待；进修老师小韦说“交换空间啊!”宵冉说“异曲同工啊！”……对啊！要行动起来啊！尤其之前在“PIVAS青未了”公众号里看到的小玲老师那篇《于初心中觉醒，负使命于前行》，我的思绪之门一下子打开了——“药”动起来。“药”动起来就从根上开始。从拟订药品请领计划-请领-验收入库-脱包-上架-摆药-盘点等一系列工作流程，整个流程工作起来都“楞顺溜！”“能舒服！”都是一样的环节，到底哪里不一样呢？慢慢地在实践中我看到了药品处置发放环节冰山下的一角，齐鲁的基石非常扎实，比如在工具使用上，从脱包环节到摆药环节再到最后的无菌制剂调配环节都是同质化的，不会由箱子转移到盒子，再由盒子转移到筐子；再比如信息设计上，从请领单、摆药单到盘点单都是同一顺序，有规律、有秩序可循。于此同时，我将自己的所悟与科室进行沟通，在主任、护士长的带领下，同事们也都动起来了，从脱包环节到摆药环节由原来的每天150分钟缩减到45分钟，节约了105分钟，工作效率得到了提升。践行的过程是幸福的，从理论到实践的过程中，我们团队学会了解决问题的方式、方法；从实践到数据分析中，也学会了从循证的角度出发。更让我觉得幸福的是，实践后理论的提升。在进修过程中有幸与齐鲁PIVAS团队一起迎接山东省药事管理质量控制中心的检查，在总结时专家们一起真诚地探讨着PIVAS在实际工作中遇到的这样那样的问题；在齐鲁医院的平台上有着来自全国的问题探讨和经验交流，带教老师毫不吝啬的分享，再次验证了要从循证的角度去解决问题，还要充分的考虑到地域文化、人文历史等。在实践中我获取了理论，再带着理论去指导实践。例如面对新院区PIVAS面积增大的诸多问题：调配面积大了需要增加操作台吗？为什么要增加操作台呢？增加多少合适呢？是增加生物安全柜还是水平层流台？《药事管理专业医疗质控指标2020版》要求住院患者静脉输液使用率逐年下降，再增加操作台还有意义吗？……同事们就各个问题发表自己的观点，其中我最欣赏的一个观点是：增加操作台不是为了输液量的上升，增加的操作台可以节约时间，让性子慢的人从容自若地“快”起来，不必被催促，不会为了快而出错；让消毒剂有充足的待干时间，保证消毒效果，避免被带入的风险；让难溶解的药品可以有操作台预溶，节约体力，让溶解更充分。从实践到理论再到实践是一个质的飞跃，在这个过程中我更加清晰了问题导向的真正含义，没有“问题”才是最大的问题，此“问题”非彼问题，而是意味着责任使然、进阶意识、积极向上的状态。当团队的每个人都有了“问题”意识、都行动起来，管理就达到了“无为而治”的境界。
而立之年的我，带着学习肠外营养的目的来到了山东大学齐鲁医院PIVAS。刚来第一周，大家一起头脑风暴、寻找主线、汲取它18年的宝贵经验。我是来进行肠外营养专项学习，所以并没有被风暴住，而是置身事外一心只扎在肠外营养的情结里，想着该如何踏上汲取营养之路。当大家通过一周的头脑风暴、学习公众号、涉猎相关书籍、观看视频，都拨开云雾见月明的时候，我依然在我的世界里深陷其中。站在即将结业的角度回首第一周，我才顿悟，错过最开始的头脑风暴，是我此次进修经历中最大的遗憾。进修第三周的时候，齐鲁PIVAS组织举办了《山东省老年医学学会2021年年会暨肠外营养临床合理应用前沿与创新实践》学习班，山东大学齐鲁医院时方圆博士从肠外营养的发展历程、营养组成成分、混合调配流程及具体临床案例等角度为我们解疑答惑；山东省肿瘤医院刘波教授结合案例详细介绍了免疫营养治疗在增强正常细胞防御功能、改善机体代谢、保护黏膜屏障等方面的作用；新疆医科大学第一附属医院王建华教授从DRG医保支付机遇与挑战、营养支持的临床效益、DRGs下如何做到规范营养治疗，并结合临床指南对如何在DRG政策背景下合理进行营养治疗进行了解读。通过此次会议的学习，我明白了面对营养这么复杂的局面，不仅仅是患者的营养评定、营养处方的审核以及无菌制剂调配，而是需要从方方面面来进行思考和学习。在进行肠外营养液混合调配实践中，共调配10%氯化钾600余支、10%氯化钠2000余支、脂溶性维生素注射液400余支、注射用水溶性维生素400余支；预混工业化生产脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液500余袋；灌装葡萄糖注射液200余袋、复方氨基酸注射液（8.5%）200余瓶、复方氨基酸注射液（11.4%）100余瓶、丙氨酰谷氨酰胺注射液120余瓶、中/长链脂肪乳注射液100余瓶、结构脂肪乳注射液200余袋、ω-3鱼油脂肪乳注射液120余瓶。在实际混合调配过程中各类营养物质的具体操作步骤《安全调配知多少——肠外营养液混合调配操作流程》，这也再次提醒着我肠外营养液的混合调配除了需要注意无菌技术操作，更要注意正确的混合原则与混合顺序，从而保证肠外营养液的无菌性、稳定性和有效性。同时我也在思考，家里要是都变成“全合一”会增加相当一部分工作量和调配时间，但同患者安全与营养最大利用率相比，都值得！实践与理论学习同时推进。在带教老师的指导下，以实习同学为主导，一个关于计算肠外营养液相关参数的Excel表格就诞生了《PIVAS教育与培训——凝·华》。同学们能够将自己的专业知识应用到实际工作当中并转化成实用工具，一张张复杂处方的计算可以通过一个表格就变得更加便捷化，这是我所欠缺的。一张张理论上合理的处方，是否就真的适合患者？在PIVAS的日常工作中，审方药师依据患者的诊断、体重、实验检查等数据来审核确认患者处方中基本用药是否合理，但患者的体脂、体型、能量消耗、营养状态等实际情况却是看不到的。患者不同，情况不同，计算也就不同，这就需要我们PIVAS人真正去临床参与到药物治疗管理当中。营养是维护健康、防治疾病的重要基础，通过跟团队一起对文件的解读，使我明白更应该将营养管理纳入全生命周期。面对健康，我们要树立正确的观念：健康的身体取决于我们自己，治病是“亡羊补牢”，而治未病才是时代必然的产物。我们应当普及给更多民众，为了健康，提前进行营养干预，这才是未来的营养学科发展前景。时刻牢记习近平总书记的话“以人民为中心，以健康为根本，共同推动构建人类卫生健康共同体，共同守护人类健康美好未来。”进修生活即将结束，回想当初自己的种种焦虑、无所适从，折腾来折腾去却总也不知道出口在哪......为了调整状态，更好的投入进修学习，在公寓做了第一顿饭，在泉城公园打太极，到泉边打水泡茶......跟老师们一起过端午、夏至、小暑、入伏、大暑、立秋、末伏、处暑，到最后即将结束的只此一味——兰州牛肉面遇到胶东海鲜、鲁菜遇到川菜......这一幕幕都是对生活的尊敬，对每一顿饭的敬意。虽然三个月只是漫长人生旅途中一段短暂的时光，但却是我职业生涯中极其浓重的一笔。不怕，三十而已！弱水三千，独饮这一瓢“营养之水”！营养之路无止境，所念之人皆幸福！
——滨州医学院烟台附属医院 邹佳慧
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